Raport Millera: Błędy pilotów, wyszkolenia i strony rosyjskiej

Według komisji, nie było bezpośredniej presji na załogę; dowódca Sił Powietrznych gen. Andrzej Błasik w końcowej fazie lotu był w kokpicie Tu-154M, ale nie ingerował w działanie kapitana ani załogi.

Takie są główne wątki prezentacji raportu, pracującej od dnia katastrofy, 34-osobowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego pod kierownictwem szefa MSWiA Jerzego Millera. Raport przedstawiał Miller z zastępcami komisji płk. Mirosławem Grochowskim i pilotem Maciejem Laskiem oraz ppłk. Robertem Benedictem, pilotem Wiesławem Jedynakiem, a także inż. Piotrem Lipcem.

"Nie ma jednej przyczyny katastrofy, jest splot okoliczności" - podkreślił Miller dodając, że wynik końcowy pracy komisji został przyjęty jednogłośnie i żadna z osób nie złożyła zdania odrębnego w żadnym elemencie ustaleń komisji. "Nikt z członków komisji nie był sędzią w swoich sprawach" - tak szef MSWiA odniósł się do uwagi o obecności 12 wojskowych w komisji.

Samolot sprawny technicznie

Na podstawie ekspertyz i badań komisja stwierdziła jednoznacznie, że samolot był sprawny technicznie do momentu zderzenia z ziemią. Z przeprowadzonych w USA oględzin systemu zbliżania się do ziemi TAWS oraz nawigacyjnego systemu zarządzania lotem wynika, że urządzenia te były sprawne i działały prawidłowo.

Podał też najistotniejsze obszary badane przez komisję: szkolenie załogi, współpraca załogi w kabinie, nadzór i działalność 36. Specjalnego Pułku Lotnictwa Transportowego, przebieg lotu i funkcjonowanie służb kierowania lotami na lotnisku Smoleńsk "Północny".

Stwierdzone uchybienia formalne w organizacji delegacji nie miały wpływu na bezpieczeństwo lotu - dodał. Poinformowano też, że zapotrzebowanie na lot o statusie HEAD 10 kwietnia było zgłoszone zgodnie z przepisami, a na lot o statusie HEAD 7 kwietnia, gdy do Smoleńska udała się delegacja z premierem, było zgłoszone zbyt późno. "Składanie zapotrzebowania zbyt późno (...) było nagminne, a wszelkie próby eliminacji tego zjawiska kończyły się niepowodzeniem" - powiedział Lasek.

szereg uchybień w organizacji

Komisja stwierdziła natomiast "szereg uchybień" w procesie organizacji lotu przez 36. Specjalny Pułk Lotnictwa Transportowego; według ustaleń, poziom wyszkolenia załogi zagrażał bezpieczeństwu lotów.

Według komisji, załoga Tu-154M nie chciała lądować, a jedynie wykonywała próbne podejście do lądowania. Eksperci podkreślili jednak, że "w tej konfiguracji" piloci nie mieli szans na odejście na autopilocie. Nie stwierdzono zewnętrznej presji na załogę. Co do obecności w kokpicie Dowódcy Sił Powietrznych gen. Błasika komisja doszła do wniosku, że nie ingerował on w pracę załogi, a jedynie był "biernym obserwatorem". Według komisji, przed wylotem do Smoleńska nie było kłótni dowódcy samolotu kpt. Arkadiusza Protasiuka z gen. Błasikiem - jak wcześniej twierdziły media.

Na pokładzie samolotu nie stwierdzono obecności materiałów wybuchowych ani substancji promieniotwórczych czy środków trujących.

Stwierdzono, że odczyt korespondencji radiowej i pełna analiza tego odczytu ujawniła, że kierownik strefy lądowania podawał błędne komendy załodze samolotu Tu-154M, podchodzącego do lądowania na lotnisku w Smoleńsku - zarówno wtedy, gdy samolot był powyżej ścieżki i obok kursu, jak i wtedy, gdy był poniżej ścieżki; kontrolerzy informowali załogę, że samolot jest na ścieżce i na kursie.

Kluczowe momenty lotu

Prezentując tę część raportu członek komisji Wiesław Jedynak analizował działanie załogi w ostatnich minutach lotu. Wskazał na kilka kluczowych momentów w korespondencji załogi z kontrolerami. Pierwszy - to 10 km od progu lotniska, drugi to 6 km, gdzie ustawia się pierwszą radiolatarnię lotniskową.

Jak mówił Jedynak, gdy samolot był w odległości 10 km od progu lotniska, znajdował się zdecydowanie powyżej ścieżki zniżania. "Dobrze wyszkolony kontroler jest w stanie to stwierdzić" - skomentował Jedynak. Poinformował, że z ustaleń komisji wynika, iż mimo to kontroler przekazał załodze: "dziesiąty kilometr, na ścieżce i na kursie". Tymczasem załoga - według Jedynaka - najwyraźniej nie usłyszała informacji kontrolera, że jest na 10-tym kilometrze i nie rozpoczęła zniżania. "Później kontroler mówi: +odległość: ósmy kilometr, na ścieżce i na kursie+. Tymczasem samolot był 120 metrów powyżej ścieżki i 65 metrów na lewo od kursu. Odchylenia nie mieściły się w granicach tolerancji" - powiedział Jedynak. Według komisji, załoga zaczęła zniżanie końcowe na siódmym kilometrze, tak że na kilometrze szóstym - gdy samolot osiągnął pierwszą radiolatarnię - był na wysokości 420 metrów względem poziomu lotniska (o 120 m za wysoko) i 125 m na lewo od kursu. "Tymczasem kontroler mówi: jesteście na ścieżce i na kursie" - zauważył Jedynak.

Jak podkreślił, w tym momencie załoga sama zorientowała się, że jest za wysoko i rozpoczęła niebezpieczny manewr - zwiększyła prędkość zniżania. "Zwiększenie prędkości zniżania powoduje zarazem obniżenie mocy silników w czasie zejścia - przez co nie jest możliwa szybka reakcja silnika na komendę +odchodzimy+ i ściągnięcie wolantu" - wyjaśnił Jedynak. Komisja stwierdziła ponadto, że nawet gdy samolot - z powodu manewru przyśpieszonego zniżania - znalazł się już poniżej ścieżki - kontroler i tak mówił: "na ścieżce i na kursie".

Komenda odejścia zbyt późno

Według komisji, komenda odejścia wydana przez dowódcę Tu-154 padła za późno - na wysokości 39 m nad poziomem lotniska - poinformował Jedynak. Jak powiedział, od wydania komendy "odchodzimy" do podjęcia przez załogę działań związanych z "odejściem" upłynęło 5 sekund, podczas których samolot w dalszym ciągu się zniżał, a teren przed lotniskiem podnosił się. Komisja oceniła, że w takich warunkach 5 sekund było czasem bardzo krótkim, a manewr dowódcy - szybki i sprawny.

Jak ocenił Jedynak, załoga powinna przerwać zniżanie i odejść na drugi krąg w miejscu, gdy - według wysokościomierza barometrycznego - samolot przecina wysokość 100 metrów. "Gdyby obserwowała wysokościomierze barometryczne, tak właśnie by zrobiła" - powiedział Jedynak, dodając, że był to "kardynalny błąd".

Operacja w tak trudnych warunkach, jakie były 10 na lotnisku w Smoleńsku wymagała m.in. wcześniejszych szkoleń na symulatorach i współpracy pomiędzy załogą a kontrolerami - mówił Miller.

Zdaniem polskiej komisji, wpływ na katastrofę mogła mieć też sytuacja na lotnisku, w tym gęste zadrzewienie przed pasem startowym - co zasłaniało część lotniskowych przyrządów świetlnych i utrudniało prace sprzęt radiolokacyjnego. Niektóre z lamp były niesprawne - stwierdzono także. Analizując te kwestie przedstawiciele komisji zauważyli, że po katastrofie w obrębie lotniska została przeprowadzona wycinka drzew. Komisja wskazała przy tym, że wysokość brzozy, z którą zderzył się samolot, nie przekraczała dopuszczalnej normy. "To samolot był za nisko" - wskazano.

Załodze brakowało wyszkolenia

W ocenie komisji, załoga nie była wystarczająco wyszkolona i nie wiedziała, że jeśli na lotnisku nie ma systemu ILS (a tak było w Smoleńsku) niemożliwe będzie wykonanie automatycznego odejścia na drugi krąg. Jak mówił pilot Wiesław Jedynak, o zamiarze "odejścia w automacie" na drugi krąg po wykonaniu próbnego podejścia do lądowania świadczą wykonywane przez załogę czynności i informacje, jakie sobie przekazywała, jak i słowa skierowane do szefa protokołu MSZ Mariusza Kazany o próbnym podejściu do lądowania. "Brak reakcji załogi potwierdza, że była ona w tym zakresie niedostatecznie wyszkolona" - mówił.

Stwierdzono też, że załoga nie przygotowała 10 kwietnia systemu TAWS do lądowania na lotnisku spoza bazy danych TAWS - a takim było lotnisko w Smoleńsku. Uznano, że to poważny błąd w szkoleniu. "Nie można się prześlizgnąć nad tym tematem, to urządzenie ratujące życie" - mówił Jedynak.

Jak podkreślił, system TAWS można ustawić tak, aby działał on prawidłowo także na lotniskach nie będących w jego bazie danych - a takim było lotnisko Smoleńsk Północny. Według Jedynaka wówczas taki system nie generuje komunikatu "TERRAIN AHEAD". Pilot powinien nacisnąć przycisk "TERRAIN INHIBIT MODE", który anuluje ten pierwszy komunikat.

Tymczasem - jak stwierdziła komisja - kapitan samolotu jednorazowo nacisnął przycisk anulujący ten komunikat, który jednak powrócił po pewnym czasie. Jak podkreślił Jedynak, gdyby kapitan chciał nacisnąć "TERRAIN INHIBIT", musiałby wychylić się ze swego fotela, co dodatkowo utrudniłoby mu prowadzenie zniżającego się samolotu. To kolejna nieprawidłowość w wyszkoleniu załóg 36. Specpułku. Jego zdaniem, wyszkolenie to jest "nierówne", bo gdy trzy dni wcześniej ten sam samolot leciał do Smoleńska, załoga (wówczas w innym składzie) przygotowała system TAWS do lądowania w Smoleńsku.

Dodał, że kolejnym błędem załogi było obserwowanie przy podejściu do lądowania radiowysokościomierzy, a nie wysokościomierzy barometrycznych. "Teren przed lotniskiem w Smoleńsku nie był terenem płaskim, dlatego też bardzo istotnym elementem była obserwacja przez załogę prawidłowych urządzeń pokładowych. Zasadą elementarną podczas podejść do lądowania, zarówno precyzyjnych jak i nieprecyzyjnych jest korzystanie z wysokościomierzy barometrycznych, a nie radiowysokościemierzy" - podkreślał. Jak dodał, radiowysokościomierz dawał załodze błędne sygnały, pokazuje on bowiem tylko odległość do terenu. "Załogę powinna interesować wysokość nad poziomem drogi startowej, na której ma lądować, pokazywana przez wysokościomierze barometryczne" - zaznaczył.

Jak stwierdziła komisja, pułk obciążany był przez dysponentów zbyt dużą liczbą zadań w stosunku do liczby załóg. "W pułku ustanowiono własne standardy niezgodne z programem szkolenia, regulaminem lotów i innymi dokumentami normującymi wykonywanie lotów w lotnictwie sił zbrojnych" - powiedział Lasek.

Świadomie łamano normy odpoczynku

Jak dodał, z ustaleń komisji wynika, że aby zrealizować zlecone zadania, w specpułku świadomie podejmowano decyzje o łamaniu norm odpoczynku, a szkolenie realizowano "w pośpiechu, w niewłaściwych warunkach atmosferycznych i niezgodnie z programem szkolenia"."Należy stwierdzić, że poziom wyszkolenia załóg Tu-154 zagrażał bezpieczeństwu lotów. Część członków załóg wyznaczonych do lotów 7 i 10 kwietnia nie miała ważnych uprawnień do ich wykonywania" - powiedział Lasek. Jedyną osobą, która takie uprawnienia miała, był technik pokładowy.

Według komisji, dowódca załogi Tu-154M był nadmiernie obciążony; tylko on posługiwał się językiem rosyjskim wystarczająco biegle, by porozumiewać się bez problemów z wieżą w Smoleńsku. Mimo, iż załoga liczyła cztery osoby, to jej dowódca przejął na siebie większość ról. To on prowadził m.in. rozmowę z wieżą w Smoleńsku, kontrolował działanie urządzeń, nadzorował prace pozostałych członków załogi i wykonywał polecenie kontrolerów. Jedynak dodał, że równocześnie kapitan nie miał dużego doświadczenia, jeśli chodzi o lądowanie na lotniskach nieposiadających m.in. systemu naprowadzania ILS.

Komisja uznała, że istniejące w 2010 r. przepisy lotnicze zapewniały możliwość bezpiecznego wykonania lotu Tu-154M. "To nie dlatego załoga się rozbiła, że przepisy były złe, tylko dlatego, że po prostu nie przestrzegała ustaleń w nich zwartych" - mówił Jedynak.

Kontroler błędnie informował załogę

Członek komisji podkreślił także, iż kontroler ze Smoleńska błędnie informował załogę o jej położeniu. "Dodatkowo w sytuacji, gdy samolot niebezpiecznie przeciął ścieżkę zniżania i zaczął zbliżać się do ziemi, kontroler strefy lądowania nie przerwał tego manewru, nie nakazał przejścia do lotu poziomego i odejścia na drugie okrążenie. On to zrobił zdecydowania za późno" - powiedział.

Miller dodał też, że operacja podchodzenia do lądowania w takich wypadkach wymagała bezbłędnej współpracy dwóch partnerów załogi i kontrolerów. "Siódmego kwietnia (gdy na lotnisku lądował samolot z premierem) ta współpraca mogła być o mniejszej wadze skutków, nawet jeśli dochodziło do uchybień. 10 kwietnia nie było widoczności ani na 10 ani nawet na 50 metrach" - powiedział. Zaznaczył, że wręcz uspokajające komendy kierownika strefy lądowania, że samolot jest na ścieżce i kursie - "były mylące dla załogi".

Załoga Tu-154M podejmowała właściwe decyzje, tylko nie potrafiła tych właściwych decyzji zrealizować - dodał Miller.

"Załoga otrzymała informacje o trudnych warunkach atmosferycznych na lotnisku Smoleńsk Północny. Podjęła właściwą decyzję - poprzez dyrektora protokołu dyplomatycznego zwróciła się do dysponenta - proszę wskazać na które zapasowe lotnisko mamy skierować samolot, bo Smoleńsk Północny jest dzisiaj dla nas nieosiągalny. Niestety dysponent nie podjął decyzji, w związku z czym uniemożliwił odejście załogi na lotnisko z lepszymi warunkami atmosferycznymi" - mówił Miller.

Jak dodał, druga decyzja załogi - podejścia próbnego, kontrolnego na bezpieczną wysokość minimalną - też była prawidłowa i nie niosła za sobą żadnego ryzyka, ale - jak zauważył - "w trakcie realizacji posługiwano się niewłaściwym wysokościomierzem".

Według Millera, największą różnicą między lotami z 7 i 10 kwietnia były warunki atmosferyczne w Smoleńsku. "Ten sam samolot, skład załogi częściowo ten sam, te same procedury, te same szkolenia, to samo lotnisko z tym samym wyposażeniem, z tą samą grupą kierowania lotami, jedna drastycznie różna sytuacja - szczególnie trudne warunki atmosferyczne 10 kwietnia. To był ten weryfikator, który narzucił zupełnie inną skalę trudności wykonania tego samego zadania" - powiedział Miller.