Jeden pacjent leczył się w trzech miejscach równocześnie

Fundusz kontrolował ostatnio przypadki koincydencji świadczeń. Chodzi o sytuacje, gdy np. dwie placówki zgłaszały, że w tym samym terminie leczyły tego samego pacjenta, a w rzeczywistości chory był tylko w jednym miejscu.

Jak NFZ sprawdza takie przypadki? W pierwszej kolejności weryfikuje dokumentacje. Następnie wysyła do pacjentów ankiety, żeby potwierdzili albo zaprzeczyli, że byli w szpitalu czy u lekarza. Jeśli to nie wystarczy, pracownicy funduszu dzwonią do pacjentów.

Ponad sto nieprawidłowości

Fundusz kontrolował m.in. koincydencje leczenia szpitalnego i świadczeń udzielanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS). Wykrył 112 przypadków koincydencji podwójnych i jedną potrójną (gdy nakładające się w czasie świadczenia udzielane jednemu pacjentowi zgłosiło trzech świadczeniodawców). Dotyczyło to świadczeń z pierwszego kwartału tego roku.

W sumie w ramach tej części kontroli stwierdzono nieprawidłowości w przypadku 22 świadczeń leczenia szpitalnego (w 15 placówkach, o wartości prawie 67 tys. zł) i 94 w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (w 42 placówkach, świadczenia warte ponad 7 tys. zł). Ponad połowa tych nieprawidłowości dotyczyła porad, które nie miały odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej. Np. to, co miało być poradą, było tylko wydaniem wyników badań rodzinie pacjenta.

Czasami takie przypadki wynikają z pomyłki, do której placówki medyczne się przyznają. Pojawiła się np. sytuacja, gdy dziecko było hospitalizowane i w tym czasie rzekomo było na wizycie w poradni preluksacyjnej. – Gdy zwróciliśmy się do świadczeniodawcy z AOS, od razu stwierdził, że wynikało to z pomyłki – mówi Marek Sobczuk z lubelskiego oddziału funduszu.

Trwa jeszcze analiza wyników tych kontroli. Część przypadków może się zakończyć karami.

Recepta to nie porada

NFZ kontrolował także koincydencje świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, leczenia szpitalnego i stacjonarnej rehabilitacji (przypadki z 2012 r.). Postępowania wyjaśniające dotyczyły leczenia cukrzycy lub chorób układu krążenia, bo za takie świadczenia lekarze POZ otrzymują stawkę trzy razy wyższą niż podstawowa. Fundusz stwierdził tutaj 65 przypadków koincydencji. Często zdarzało się np., że lekarz wystawiał rodzinie pacjenta receptę na leki albo skierowanie do specjalisty, a sprawozdawał to jako poradę. Nałożono kary umowne na 24 świadczeniodawców. Sięgały od 200 do 1700 zł (w sumie 22 tys. zł). – Wysokość kary zależy od wysokości kontraktu, od tego, czy to pierwszy przypadek – tłumaczy Elżbieta Kloc z NFZ w Lublinie.

Jest czas, żeby się wytłumaczyć

NFZ zaznacza jednak, że zanim przeprowadzi postępowanie i nałoży ewentualna karę, świadczeniodawcy mogą sami wyjaśnić i skorygować przypadki koincydencji (automatycznie wykrywa je system).