Raport komisji Millera - relacja część 3

11:56 Miller: lądowanie w takich warunkach wymagało treningu

Operacja w tak trudnych warunkach, jakie były 10 na lotnisku w Smoleńsku wymagała m.in. wcześniejszych szkoleń na symulatorach i współpracy pomiędzy załogą a kontrolerami - mówił przewodniczący komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy, szef MSWiA Jerzy Miller.

Jak zaznaczył, wszystkie decyzje podejmowane przez załogę były prawidłowe, ale zabrakło nawyków jak je wykonać "w tak skrajnie trudnych warunkach". Szef MSWiA zaznaczył również, że piloci, którzy siedzieli za sterami Tu-154 M wcześnie lądowali głównie na lotniskach w pełni wyposażonych, z systemem naprowadzania ILS.

Miller zaznaczył, że zachowania pilotów w bardzo trudnych warunkach atmosferycznych można wyćwiczyć jedynie na symulatorze. Dodał, że takie szkolenia pozwalają na nabycie nawyków "jak się zachować, by ratować siebie i pasażerów, nawet w sytuacji, gdy wcześniej popełniło się błąd".

Przewodniczący komisji zwrócił uwagę, że do takiego błędu doszło już na 10 i 8 km, gdy załoga nie rozpoczęła zniżania. To - dodał - spowodowało, że prędkość zniżania na końcu była większa niż powinna.

Miller dodał też, że operacja w takich wypadkach wymagała bezbłędnej współpracy dwóch partnerów załogi i kontrolerów. "Siódmego kwietnia (gdy na lotnisku lądował samolot z premierem) ta współpraca mogła być o mniejszej wadze skutków, nawet jeśli dochodziło do uchybień. 10 kwietnia nie było widoczności ani na 10 ani nawet na 50 metrach" - powiedział. Zaznaczył, że wręcz uspakajające komendy kierownika strefy lądowania, że samolot jest na ścieżce i kursie - "były mylące dla załogi"

11:54 Komisja: komenda odejścia za późno - 39 m nad lotniskiem

Komenda odejścia wydana przez dowódcę Tu-154 padła za późno - na wysokości 39 m nad poziomem lotniska - poinformował Wiesław Jedynak, członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy. Kardynalnym błędem było posługiwanie się wysokościomierzem radiowym a nie barometrycznym - ocenił.

Członek komisji zaznaczył, że od wydania komendy +odchodzimy+ do podjęcia przez załogę działań związanych z "odejściem" upłynęło 5 sekund, podczas których samolot w dalszym ciągu się zniżał, a teren przed lotniskiem podnosił się.

"To dowódca statku powietrznego (Arkadiusz Protasiuk - PAP) wydał komendę odejścia na drugie okrążenie. Tę komendę potwierdził chwilę później drugi pilot. (...) Dowódca powiedział to wtedy, gdy stwierdził, że wysokość na wysokościomierzu radiowym przekroczyła wartość 100 metrów" - powiedział Jedynak.

Jak dodał, wtedy Protasiuk "natychmiast" powiedział +odchodzimy+. "Ta wypowiedź została zarejestrowana w momencie, kiedy wysokościomierz radiowy pokazuje 91 metrów. (...) Wysokość wynosiła 39 metrów względem lotniska" - powiedział Jedynak.

Jak ocenił Jedynak, załoga powinna przerwać zniżanie i odejść na drugi krąg w miejscu, gdy - według wysokościomierza barometrycznego - samolot przecina wysokość 100 metrów. "Gdyby obserwowała wysokościomierze barometryczne, tak właśnie by zrobiła" - powiedział Jedynak, dodając, że był to "kardynalny błąd".

11:43 Komisja: kontroler mówił "na ścieżce i na kursie", gdy samolot na nich nie był

Zarówno wtedy, gdy samolot Tu-154M był powyżej ścieżki i obok kursu, jak i wtedy, gdy był poniżej ścieżki, kontrolerzy informowali załogę, że samolot jest na ścieżce i na kursie - stwierdziła polska komisja badająca przyczyny katastrofy smoleńskiej.

Prezentując tę część raportu członek komisji Wiesław Jedynak (pilot cywilny) analizował działanie załogi Tu-154M lecącego 10 kwietnia 2010 r. do Smoleńska w ostatnich minutach lotu. Wskazał na kilka kluczowych momentów w korespondencji załogi z kontrolerami. Pierwszy - to 10 km od progu lotniska, drugi to 6 km, gdzie ustawia się pierwszą radiolatarnię lotniskową.

Jak mówił Jedynak, gdy samolot był w odległości 10 km od progu lotniska, znajdował się zdecydowanie powyżej ścieżki zniżania. "Dobrze wyszkolony kontroler jest w stanie to stwierdzić" - skomentował Jedynak. Poinformował, że z ustaleń komisji wynika, iż mimo to kontroler przekazał załodze: "dziesiąty kilometr, na ścieżce i na kursie". Tymczasem załoga - według Jedynaka - najwyraźniej nie usłyszała informacji kontrolera, że jest na 10-tym kilometrze i nie rozpoczęła zniżania.

"Później kontroler mówi: +odległość: ósmy kilometr, na ścieżce i na kursie+. Tymczasem samolot był 120 metrów powyżej ścieżki i 65 metrów na lewo od kursu. Odchylenia nie mieściły się w granicach tolerancji" - powiedział Jedynak. Według komisji, załoga zaczęła zniżanie końcowe na siódmym kilometrze, tak że na kilometrze szóstym - gdy samolot osiągnął pierwszą radiolatarnię - był na wysokości 420 metrów względem poziomu lotniska (o 120 m za wysoko) i 125 m na lewo od kursu. "Tymczasem kontroler mówi: jesteście na ścieżce i na kursie" - zauważył Jedynak.

Jak podkreślił, w tym momencie załoga sama zorientowała się, że jest za wysoko i rozpoczęła niebezpieczny manewr - zwiększyła prędkość zniżania. "Zwiększenie prędkości zniżania powoduje zarazem obniżenie mocy silników w czasie zejścia - przez co nie jest możliwa szybka reakcja silnika na komendę +odchodzimy+ i ściągnięcie wolantu" - wyjaśnił Jedynak.

Komisja stwierdziła ponadto, że nawet gdy samolot - z powodu manewru przyśpieszonego zniżania - znalazł się już poniżej ścieżki - kontroler i tak mówił: "na ścieżce i na kursie".

11:42 Komisja: w 2010 r. przepisy zapewniały wykonanie bezpiecznego lotu

Według komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej, istniejące w 2010 r. przepisy lotnicze zapewniały możliwość bezpiecznego wykonania lotu Tu-154M.

"Trzeba wyraźnie powiedzieć, że istniejące w roku 2010 przepisy lotnicze zapewniały możliwość bezpiecznego wykonania tego lotu. To nie dlatego załoga się rozbiła, że przepisy były złe, tylko dlatego, że po prostu nie przestrzegała ustaleń w nich zwartych" - mówił pilot cywilny Wiesław Jedynak, przedstawiając multimedialną prezentację lotu.

"Sama decyzja o podejściu do minimalnej wysokości zniżania nie jest niczym ryzykownym, to jest rzecz przewidziana przepisami, gdy wykona się ten manewr prawidłowo, margines bezpieczeństwa jest zachowany. (...) To nie drzewo było za wysokie, a samolot był w miejscu, w którym być nie powinien" - dodał.

Zdaniem Jedynka, brak skutecznego nadzoru nad procesem szkolenia doprowadził do "kardynalnego błędu". Załoga niesłusznie posłużyła się wysokościomierzami radiowymi, źle obsługiwała urządzenie TAWS, zakładała możliwość odejścia na drugi krąg w automacie.

Członek komisji podkreślił także, iż kontroler ze Smoleńska błędnie informował załogę o jej położeniu. "Dodatkowo w sytuacji, gdy samolot niebezpiecznie przeciął ścieżkę zniżania i zaczął zbliżać się do ziemi, kontroler strefy lądowania nie przerwał tego manewru, nie nakazał przejścia do lotu poziomego i odejścia na drugie okrążenie. On to zrobił zdecydowania za późno" - powiedział.

11:08 Raport o przyczynach katastrofy, czynnikach wpływu na nią i okolicznościach sprzyjających:

Według raportu czynnikami "mającymi wpływ na zdarzenie lotnicze" było:

- niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas wykonywania podejścia nieprecyzyjnego;

- brak reakcji załogi na komunikaty "Pull up" generowane przez system TAWS;

- próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy układu automatycznego sterowania samolotem – automatyczne "odejście”;

- przekazywanie przez KSL (kierownika strefy lądowania z wieży w Smoleńsku) załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu względem progu drogi startowej, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;

- niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;

- nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36. specjalnym pułku lotniczym na samolotach Tu-154M.

Według raportu "okolicznościami sprzyjającymi" katastrofie były:

- niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu;

- niedostateczne przygotowanie załogi do lotu;

- niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń;

- niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji na popełniane błędy;

- nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania;

- nieskuteczny bezpośredni nadzór Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem lotniczym w 36. pułku;

- nieopracowanie w 36. pułku procedur dotyczących działania załogi w przypadku: niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia, korzystania z radiowysokościomierza przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów podejść i podziału czynności w załodze wieloosobowej;

- sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy, w szczególności w trudnych warunkach atmosferycznych oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL na lotnisku Smoleńsk Północny.

11:02 Komisja: bez systemu ILS nie można było wykonać automatycznego odejścia

Załoga nie była wystarczająco wyszkolona i nie wiedziała, że jeśli na lotnisku nie ma systemu ILS (a tak było w Smoleńsku) niemożliwe będzie wykonanie automatycznego odejścia na drugi krąg - stwierdziła komisja Jerzego Millera.

Jak mówił członek komisji, cywilny pilot Wiesław Jedynak (prezentujący ustalenia komisji o przebiegu lotu), o zamiarze "odejścia w automacie" na drugi krąg po wykonaniu próbnego podejścia do lądowania świadczą wykonywane przez załogę czynności i informacje, jakie sobie przekazywali, jak i słowa skierowane do szefa protokołu MSZ Mariusza Kazany o próbnym podejściu do lądowania.

"Brak reakcji załogi potwierdza, że była ona w tym zakresie niedostatecznie wyszkolona" - mówił Jedynak.

Zarazem oświadczył on, że komisja nie stwierdziła, by w ciągu całego lotu ktokolwiek naciskał na załogę, by zmusić ją do lądowania w Smoleńsku.

10:59 Komisja: dowódca załogi nadmiernie obciążony

Według komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej, dowódca załogi Tu-154M był nadmiernie obciążony; tylko on posługiwał się językiem rosyjskim wystarczająco biegle, by porozumiewać się bez problemów z wieżą w Smoleńsku.

Jeden z członków komisji Wiesław Jedynak podkreślał podczas konferencji prasowej, że mimo iż załoga liczyła cztery osoby, to jej dowódca (kpt. Arkadiusz Protasiuk) przejął na siebie większość ról. To on prowadził m.in. rozmowę z wieżą w Smoleńsku, kontrolował działanie urządzeń, nadzorował prace pozostałych członków załogi i wykonywał polecenie kontrolerów.

"Był nadmiernie obciążony" - zaznaczył Jedynak. Dodał, że równocześnie pilot nie miał dużego doświadczenia, jeśli chodzi o lądowanie na lotniskach nie posiadających m.in. systemu naprowadzania ILS.

Według komisji, przed wylotem do Smoleńska nie było kłótni kpt. Protasiuka z szefem Sił Powietrznych gen. Andrzejem Błasikiem.

Komisja oceniała też, że były braki w szkoleniu załogi w zakresie współpracy podczas lotu.

10:59 Komisja: gęste zadrzewienie mogło mieć wpływ na katastrofę

Zdaniem polskiej komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej, wpływ na nią mogła mieć też sytuacja na lotnisku, w tym gęste zadrzewienie.

Przedstawiciele komisji podkreślali podczas konferencji prasowej, że właśnie gęste zadrzewienie mogło zaburzać pracę radiolokatora systemu podejścia do lądowania.

Poinformowali również, że po katastrofie w obrębie lotniska została przeprowadzona wycinka drzew. Ustalili również, że brzoza, z którą zderzył się samolot, miała wysokości zgodną z normami.

10:42 Komisja: zapotrzebowanie na lot zgłoszone zgodnie z przepisami

Zapotrzebowanie na lot o statusie HEAD 10 kwietnia było zgłoszone zgodnie z przepisami - poinformował w piątek Maciej Lasek, członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej.

Stwierdzone uchybienia formalne w organizacji delegacji nie miały wpływu na bezpieczeństwo lotu - dodał.

Z kolei zapotrzebowanie na lot o statusie HEAD 7 kwietnia, gdy do Smoleńska udała się delegacja z premierem, było zgłoszone zbyt późno.

"Składanie zapotrzebowania zbyt późno (...) było nagminne, a wszelkie próby eliminacji tego zjawiska kończyły się niepowodzeniem" - powiedział Lasek.

"Według ustaleń komisji zapotrzebowania na loty 7 i 10 kwietnia nie zawierały wszystkich wymaganych danych. Nie naruszyło to jednak procesu organizacji delegacji" - powiedział Lasek.

Jak przypomniał, instrukcja HEAD w sposób szczegółowy określała zakres obowiązków poszczególnych podmiotów zaangażowanych w proces organizacji lotu.

10:40 Komisja nie stwierdziła nacisków na załogę, by wymusić lądowanie.

10:37 Komisja: poziom wyszkolenia załogi zagrażał bezpieczeństwu lotów.

10:27 Komisja: w Specpułku zbyt duża liczba zadań w stosunku do liczby załóg. Proces organizacji lotu przez 36 Specpułk zawierał szereg uchybień.

10:26 Komisja: stwierdzone uchybienia formalne w organizacji nie miały wpływu na bezpieczeństwo lotu.

10:25 Komisja: załoga nie miała możliwości wykonania odejścia w automacie w tej konfiguracji.

10:20 Zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg - to przyczyny katastrofy smoleńskiej według raportu komisji Millera.

"Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydławraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią" - stwierdza raport komisji Millera.

10:15 Komisja przedstawia swoje ustalenia:

* zejście Tu-154 poniżej minimum wysokości
* nadmierna prędkość opadania Tu-154
* warunki atmosferyczne uniemożliwiające wzrokowy kontakt z ziemią
* system świetlny na lotnisku Smoleńsk niesprawny i niekompletny
* spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg
* załoga nie chciała lądować, chciała wykonać jedynie próbne podejście
* samolot był sprawny technicznie do momentu zderzenia z ziemią; urządzenia działały prawidłowo
* kierownik strefy lądowania podawał błędne komendy załodze samolotu

10:10 Część rodzin ofiar katastrofy lotniczej pod Smoleńskiem przyjechała w piątek do kancelarii premiera na prezentację raportu komisji działającej pod przewodnictwem szefa MSWiA Jerzego Millera.

Do kancelarii premiera przyjechali m.in.: córka Zbigniewa Wassermanna - Małgorzata, żona Przemysława Gosiewskiego - Beata i syn Macieja Płażyńskiego - Jakub.

"Ku naszemu zdziwieniu wczoraj dowiedzieliśmy się z mediów, że dla rodzin, których jest dosłownie kilka osób, przewidziana jest inna sala. Zostaliśmy zaproszeni na konferencję i chcielibyśmy być tam razem z dziennikarzami" - powiedziała Gosiewska przed wejściem na spotkanie.

Część rodzin odmówiła udziału w prezentacji, podawali różne przyczyny. Niektórzy zbyt późno otrzymali zaproszenie i nie mogli już zmienić planów, inni postanowili obejrzeć prezentację raportu w domu, żeby zachować prywatność. Niektórzy z tych, których nie będzie w kancelarii premiera, np. Izabella Sariusz-Skąpska, mają żal, że raport nie zostanie najpierw pokazany rodzinom.

10:08 Raport zawiera 328 stron. Ma 5 załączników. Przetłumaczony jest na języki angielski i rosyjski.

10:03 Ogłoszenie raportu komisji Jerzego Millera właśnie się rozpoczęło. Raport przedstawią przewodniczący komisji Jerzy Miller, jego zastępca płk Mirosław Grochowski oraz przedstawiciele komisji.

----

W konferencji prasowej uczestniczyć będą przedstawiciele Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego, z jej przewodniczącym Jerzym Millerem.

MSWiA nie chce na razie ujawniać szczegółów konferencji. Odbywać się ona będzie w kancelarii premiera, wiadomo też, że członkowie komisji przygotowali prezentację. Prawdopodobnie na podobnej zasadzie jak w styczniu br., na konferencję po opublikowaniu raportu Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK). Wówczas zostały zaprezentowane m.in. fragmenty zapisów rozmów zarówno pilotów, jak i kontrolerów z wieży na lotnisku w Smoleńsku. Przedstawiona została też symulacja feralnego lotu Tu-154M z 10 kwietnia 2010 r.

Na upublicznienie raportu zaproszeni zostali bliscy osób, które zginęły w katastrofie. Konferencję będą mogli oni oglądać w oddzielnym pomieszczeniu, a później – bez udziału mediów – spotkają się z członkami komisji. Po konferencji komisji odbędzie się konferencja prasowa premiera Donalda Tuska. Ma on na niej ustosunkować się do treści raportu i przedstawić swoje decyzje.

Tusk zapewnił wczoraj dziennikarzy, że jego konferencja odbędzie się po konferencji komisji Millera. – Będę do waszej dyspozycji tak długo, jak będziecie chcieli, nawet pięć godzin – podkreślił. Premier nie chciał odpowiedzieć na pytanie o ewentualne dymisje w rządzie po upublicznieniu raportu.

Prace komisji, którą kierował szef MSWiA, zakończyły się 27 czerwca. Wtedy dokument przekazany został premierowi i do przetłumaczenia na języki: angielski i rosyjski. W ubiegłym tygodniu szef rządu powiedział, że uznaje 29 lipca (piątek) za ostateczną datę prezentacji raportu, nawet jeśli tłumaczenie nie będzie kompletne.

Członkowie komisji nie ujawniają żadnych szczegółów dokumentu. Wiadomo, że liczy 300 stron, a jego forma - jak już wcześnie mówił minister Miller - jest podobna do raportu rosyjskiego MAK. Zawiera więc m.in. wnioski i rozdział dotyczący zaleceń na przyszłość, które mają zapobiegać podobnym tragediom.

Szef MSWiA wielokrotnie zapewniał, że w raporcie nie będzie żadnych nazwisk osób, które miałyby być odpowiedzialne za katastrofę. Wyjaśniał, że rolą komisji nie było rozpatrywanie czyjejkolwiek winy, a "analiza faktów”.

Wcześniej Miller informował, że obie strony – polska i rosyjska – były nieprzygotowane do lotu Tu-154M 10 kwietnia 2010 r., a błędy popełnili zarówno polscy piloci, jak i rosyjscy kontrolerzy. Podkreślał równocześnie, że raport będzie dla polskiej strony bardziej surowy i bolesny, bo dotknie takich kwestii jak "ludzkie zaniechania i niefrasobliwość”.

Eksperci pracowali ponad 14 miesięcy. Planowano, że raport powstanie do końca 2010 r. Później Miller informował, że ze względu na konieczność przygotowania uwag do projektu końcowego raportu MAK (opublikowanego 12 stycznia 2011 r.), prace mogą przedłużyć się do stycznia, a nawet do lutego 2011 r. W lutym zdecydowano o kolejnym przedłużeniu terminu ze względu na konieczność naprawy tupolewa podobnego do rozbitego samolotu, na którym miał zostać przeprowadzony eksperyment odtwarzający ostatnie minuty tragicznego lotu. Eksperci mówili, ze jest on kluczowy dla wyjaśnienie okoliczności katastrofy.

W kwietniu zostały przeprowadzone trzy loty testowe na tym samolocie. Komisja nie ujawniła ich wyników. Eksperci wcześniej informowali jednak, że mają one m.in. wykazać, czy załoga miała dość czasu na przerwanie zniżania i bezpieczne poderwanie samolotu, by odejść na drugi krąg bądź odlecieć na lotnisko zapasowe, a jeśli tak, to odpowiedzieć na pytanie, dlaczego to się nie udało. Z odczytanych z czarnych skrzynek rozmów załogi wynika bowiem, że kapitan Arkadiusz Protasiuk na ok. 20 sekund przed katastrofą wydał komendę "odchodzimy”. Zdaniem polskich ekspertów był to wystarczający czas na wyprowadzenie samolotu, piloci jednak nie zdołali tego zrobić.

– Nie sądzę, żeby premier Tusk był tak honorowy, żeby samemu poddać się do dymisji, ale może do niej zmusić Bogdana Klicha, żeby pokazać jaki jest sprawiedliwy. Polska jest jedynym krajem w którym w dwóch identycznych katastrofach samolotów wojskowych najpierw straciliśmy prawie całe dowództwo lotnictwa, a następnie całe dowództwo sił zbrojnych, z ich zwierzchnikiem na czele. Tylu polskich generałów, ilu zginęło za rządu Donalda Tuska i kadencji Bogdana Klicha jako szefa MON, nie zginęło podczas II wojny światowej. Minister Jerzy Miller wmawiał całej Polsce, że samolot którym leciał prezydent Lech Kaczyński z delegacją był samolotem cywilnym – powiedział w Onet.pl gen. Sławomir Petelicki.